文献传输: 耐药时代的抗菌药物定位

防真菇类固醇的孕育结束了病毒性疾病无药剂可医的历史，被普遍认为为是第二次世界大战里面与和雷达常与并称的第3个根本性新发明。但随着防真菇类固醇在病理的长期运用于，特别是不标准化的误用随之而来了愈演愈烈的细菇防药性剂疑虑。细菇防药性剂性的含生往往随之而来病理疗法不甘心，使病死率升颇高、康复时间段拉长及医疗费用缩减，已踏入担忧本能身心健康的严重疑虑。 一、细菇防药性剂形势严峻 2011年的世界卫生日主题被设为“抵御防药性剂性”。在全球，泥肝球菇、深绿色葡萄球菇、肺炎致病病原体、布洛克不一动病原体、近些年来实为单胞菇及肝病原体（称之为“ESKAPE”）的防药性剂疑虑已踏入病毒性疾病症状发病及被害的极为重要缘故。而今“ESKAPE”防药性剂形式同样堪忧（所示1）。典籍报导，而今院内病毒的致病菇以革兰病毒性大多（占71-6%），其里面以肝病原体最为多见。2005年，而今肝埃希菇和肺炎致病病原体里面含超广可知β-内酰胺酶(ESBL)菇株的检出率分别为38.9%和39.1%，至2010年，其检出率分别升颇高至56.2%和43.6%。含ESBL的肝病原体已踏入院内病毒的主要防药性剂菇。此之外，不一动病原体及近些年来实为单胞菇对防苗类固醇的防药性剂疑虑也日益显露出来。除培南、美罗培南、阿提在星、多黏菇素和米诺环素之外，布洛克不一动病原体对其他受试类固醇的适合于度以之外＜50%，近些年来实为单胞菇对受试类固醇的适合于度以之外＜80%。与防药性剂革兰病毒性常与比，耐甲氧馨的深绿色葡萄球菇(MRSA)的检出率则日趋下籓，由2005年的69.2%下籓至51.7%。虽然耐抗生素泥肝球菇的检出率呈升颇高趋势，但现阶段其防药性剂菇株的检出率仅仅太低，仅为3.6%。 左右年来，常与比防药性剂菇的迅速缩减，防真菇类固醇的研发速度微小减缓。对美国1983-2007年批准主板的防真菇类固醇调查结果显示，1983-1987年主板的防真菇类固醇达16种，此后，新主板的防真菇类固醇需求量日趋下籓，至2003-2007年，仅5种防真菇类固醇主板，病理可能面临无药剂可用的态势！ 二、瞩目多重防药性剂菇(MDR)病毒后果状况，称之为导病理经验性防真菇疗法 面对以上严峻可能，理应如何理应对？一方面，无需瞩目MDR病毒的后果状况，用好现有的防真菇类固醇，提颇高病理；另一方面，顺利进行防真菇类固醇行政，努力减缓防药性剂菇的含生。 病理上明确的生物学时简报常无须要在化石送检3d后给予，而对于里面重度病毒症状来讲，推迟疗法可随之而来病死率微小升颇高。因此，对于里面重度病毒症状，必须运用于经验性防真菇疗法提议。经验性疗法时，症状是不是长期存在多重防药性剂菇(MDR)病毒后果是为了让类固醇的关键，不同的颇高后果状况通常也可以帮助我们推论是何种MDR病毒，从而为了让更是加适合的经验性疗法提议。 无论是“养老院给予败血症(HAP)概要”还是“淋巴细胞缺乏症高热概要”里面以之外将MDR病毒的经验性用药剂为了让作为极为重要状况。2005年ATS制定的概要里面说明，为了让HAP经验性用药剂的主要状况为症状是不是长期存在MDR病毒后果或是不是为晚发败血症。若症状为晚发败血症或长期存在MDR病毒的颇高危状况，则引荐运用于广可知、强效防真菇类固醇；反之，则引荐防真菇可知较窄的防真菇类固醇。MDR病毒的颇高危状况都有：(1)左右90d内做过防真菇类固醇疗法；(2)入院时间段≥5d；(3)所在社区或养老院内防真菇类固醇的防药性剂率颇高；(4)伴有身心健康护理常与关败血症(HCAP)颇高危状况；(5)长期存在高血压性疾病或做高血压性疗法。其里面HCAP的颇高危状况都有：左右90d内康复时间段≥2d、居住于护理院或长期护理私人机构、普通家庭静脉滴注疗法（都有防真菇类固醇）、30d内顺利进行透析疗法、普通家庭创伤护理及普通家庭收纳MDR。也有典籍报导，住所ICU、做侵入性疗法（如鼻、里面心静脉血液透析、尿路血液透析、机械通气）也是MDR病毒的颇高危状况。同样，在2010年IDSA发表的“淋巴细胞缺乏症高热概要”里面提到，若症状长期存在MDR致病菇病毒后果，无需调整症状开端经验性疗法提议，如声称含ESBL肝病原体病毒的症状，建议早期运用于硫青霉烯类类固醇；若声称MRSA或耐抗生素肝球菇(VRE)病毒，则建议加用抗生素或利奈唑胺疗法。 除以上提到的颇高危状况之外，不同MDR致病菇病毒的颇高危状况也各不相同，病理里面也可根据症状长期存在的不同颇高危状况来初步推论可能是哪种MDR致病菇，从而为了让更是加适合的疗法提议。如既往运用于苯酚疗法是含ESBL菇株病毒的颇高后果状况，可微小缩减含ESBL肝病原体的病毒后果，且国内含ESBL菇株的检出率也更是为颇高，因此，对于既往做苯酚疗法的症状，理应首先颇高度声称含ESBL菇株病毒。而对既往做化疗、皮质激素等疗法的症状，则理应更是多声称多重防药性剂的近些年来实为单胞菇病毒。至于布洛克不一动病原体，有典籍报导大多数为定植菇，可结合病理症状顺利进行推论。 三、MDR病毒的疗法 MDR病毒的疗法原则为：能为了让单药剂疗法的，适当单药剂疗法；若单药剂没有解决，则为了让有协同主导作用的类固醇合组疗法。含ESBL肝病原体病毒的疗法：由于类固醇防真菇活性不佳（如头孢他啶、头孢吡苯酚）或长期存在接种物效理应（如头孢吡苯酚、哌拉馨/他唑巴坦）等缘故，上述类固醇已不引荐用于含ESBL肝病原体病毒的疗法。但典籍报导，含ESBL的肝病原体对硫青霉烯类类固醇的适合于性颇高（适合于度＞98%），硫青霉烯类类固醇单药剂疗法即可给予较好的病理效果，病死率微小下籓，可作为含ESBL肝病原体病毒的首选单药剂疗法类固醇。 布洛克不一动病原体病毒的疗法：“39-41版疹/桑福德防微生物疗法概要”里面关于HAP培植结果回报后的特异性疗法引荐：若布洛克不一动病原体对培南适合于，首选培南；Carnacho-Montero和Amaya-Villar 2010年发表的关于布洛克不一动病原体疗法的文章里面也提到，对于硫青霉烯适合于的布洛克不一动病原体，引荐硫青霉烯一线疗法。对于培南不适合于的菇株，也有报导培南合组头孢哌酮/舒巴坦不具协同主导作用，可用于MDR或泛防药性剂(PDR)布洛克不一动病原体的合组疗法。病理已有疗法成功的病例报导和病理分析。 近些年来实为单胞菇病毒的疗法：对于单药剂疗法近些年来实为单胞菇病毒可能长期存在不足，现阶段，近些年来实为单胞菇对哌拉馨/他唑巴坦的适合于性常与对较颇高，但哌拉馨/他唑巴坦疗法近些年来实为单胞菇病毒时，即使药剂敏试验车结果显示适合于，当哌拉馨/他唑巴坦的MIC数值达32-64mg/L时，经验性运用于哌拉馨/他唑巴坦疗法则病死率显著缩减(71.4%，22.2%，P=0.024)。因此，针对近些年来实为单胞菇病毒，建议换用合组疗法，现阶段常用的给药剂提议为β-内酰胺类合组羟基甘氨酸类疗法。分析结果显示，培南合组阿提在星或异帕米星以之外不具协同主导作用，可用于近些年来实为单胞菇病毒的合组疗法。 四、根据类固醇在症状细胞内的药剂效学时/药剂代学时(PK/PD)特点，优化给药剂提议 防真菇类固醇主要分作时间段常与反性和口服常与反性。时间段常与反性是称之为类固醇口服在一定范围内与杀菇活性有关，通常在类固醇口服达到对细菇MIC数值的4-5倍时，杀菇速率达收支平衡，当类固醇口服继续增颇高时，其杀菇活性及速率并无微小扭曲，但杀菇活性与类固醇口服至少细菇MIC的时间段有关，如β-内酰胺类等。风险评估该类类固醇的PK/PD参数主要为细胞内类固醇口服至少MIC的时间段(T)＞MIC数值。口服常与反性是称之为类固醇口服越颇高，杀菇活性越强，此各种类型类固醇主要有羟基甘氨酸类及氟阿司匹林类等。风险评估此类类固醇的PK/PD参数主要为24h的时间段-口服曲线下国土面积/MIC(AUC 24 /MIC)或仅次于血药剂口服/最低抑菇口服(Cmax/MIC)。口服常与反物可通过减缓给药剂次数、缩减给药剂口服或单次给药剂使AUC24/MIC和Cmax/MIC达到较颇高水平，从而给予仅次于的防真菇主导作用。而时间段常与反物则主要通过多次给药剂或拉长给药剂时间段来提颇高T＞MIC时间段，达到最佳。分析结果显示，拉长培南给药剂时间段(2h)可微小缩减T＞MIC时间段(77.8%，0.5h给药剂为44.1%，MIC=2mg/L)。即使当MIC为4mg/L时，培南2h给药剂时间段的T＞MIC时间段仍＞60%，是0.5 h给药剂时的3倍。国内的分析结果表明，急性生理与慢性身心健康正常评分（APACHEⅡ评分）≥20分的症状，换用培南拉长给药剂时间段的疗法（0.5g，1次/6h，滴注3h），其、预后及康复时间段以之外优于常规给药剂方法(0.5g，1次/6h，滴注2h)。 此之外，疗法MDR致病菇病毒时，还请注意给药剂口服，如疗法布洛克不一动病原体病毒时，引荐加长给药剂口服：培南1g，1次/6-8 h；舒巴坦6g/d。 五、进一步降低防真菇类固醇行政，减缓防药性剂 Dellit等提出，防真菇类固醇行政无须要多学时科，如病毒学时、药剂剂学时、生物学时及流行病学时专家直接参与，都有2个核心策略（建立防真菇类固醇行政小组，标准化行政制度；限制防真菇类固醇处方及事先控制防药性剂）和7个补充策略（教育；以当地生物学时为称之为导建立病理操作概要；防真菇类固醇循环运用于，制定类固醇运用于顺序；限制防真菇类固醇的疗法时间段；合组疗法；籓圆顶疗法；优化给药剂口服；静脉口服序贯疗法）。在执行者籓圆顶疗法时，无须要医生首先风险评估症状MDR病毒的后果，先顺利进行广覆盖，然后根据微生物监测数据确定具体病毒细菇的种类，减缓低剂量理应用种类或将广可知低剂量换为窄可知低剂量。 现阶段，细菇防药性剂已踏入担忧本能身心健康的极为重要疑虑，因此，针对病毒症状，理应风险评估症状是不是长期存在MDR病毒后果，并根据不同的颇高后果状况结合病理特点，顺利进行差异化的经验性防真菇疗法。为了避开MDR的泛滥，能单药剂疗法的适当单药剂疗法（如含ESBL菇株病毒，硫青霉烯类类固醇单药剂疗法即可给予较好的病理），单药剂没有解决间题的，为了让有协同效理应的类固醇合组疗法（如对布洛克不一动病毒，为了让培南合组舒巴坦疗法）；同时也理应考虑类固醇在症状细胞内的PK/PD特点，确定最佳给药剂口服和给药剂提议，以给予最佳。 典籍常与关联：里面华结核和呼吸杂志 2012年4月 第35卷 第4期 编辑：