划重点：休克的凝胶管理

时时肌梗死期间的黏稠管理，从生理到床旁时时肌梗死是重症病症普遍的、担忧生命的循环衰竭形式，有时候需要通过补容器放射治疗来缩减时时供给存量，以满足手脚的氨供给。国际简要力荐在时时肌梗死晚期需给以尽力的黏稠蓬勃发展。在这样的背景下，晶尿容器还包括抵消盐盐酸被力荐为一线放射治疗的黏稠。然而，现有尚无可运用于确实审核时时供给存量与灌注压到相互间抵消彼此间的单个生理测试方式或克隆测试方式。而且，对于已经接纳了蓬勃发展放射治疗的病症，可运用于导师终止黏稠蓬勃发展的小腿流体力学测试方式及公共安全适用范围也尚没确实。任何黏稠，都理应当把它看成酒类来对待，ICU护士理应当探究它们的药效学及药物人体内流体力学功能病态，还要在补容器前考虑医护人员是否只能施用该酒类。为何要给医护人员麻醉？从生理到床旁时时肌梗死是一种危及生命的急病态循环衰竭，它制大约着三分之一的ICU医护人员(Sakr et al. 2006; Cecconi et al. 2014)。它与脊柱机制所透过的氨输送(DO2)和手脚氨供给相互间的不抵消有关。DO2的判别为氨含存量和时时供给存量(CO)的乘积，而细胞内缺氨的理由是组织氨供给成比例DO2，或细胞内利用O2时时理障碍。而细胞内利用氨时时理障碍则是在脓毒症之外多心脏机制挫伤里面(Singer 2017)因线粒体机制时时理障碍(Brealey et al. 2002)或细胞内信号通路下调起因。一项划入了1600多名ICU病症的关于多巴胺或去甲消化道上腺素运用于反败为胜时时肌梗死的大型深入研究表明，ICU时时肌梗死病症里面绝大多数(62%)是细菌感染时时肌梗死，而时时源病态时时肌梗死占到16%，很低血容存量病态时时肌梗死占到16%，其它理由造成的产于病态时时肌梗死占到4%，比较普遍的梗阻病态时时肌梗死占到2%。在ICU的时时肌梗死病症里面，补容器是时时肌梗死晚期忽略小腿流体力学稳定的常用关键放射治疗措施(Myburgh and Mythen 2013; Rhodes et al. 2017)。左右200年前，Thomas Latta护士在给《风湿病》杂志编缉的报上里面首次叙述了把黏稠蓬勃发展核心技术运用于时时肌梗死放射治疗（Latta 1832）。他理领域黏稠蓬勃发展核心技术放射治疗的第一例病症是一位年长男病态病症，每一次多次推注类似于乳糖林格氏容器的黏稠，并推论病症的诊断变异。第一次推注后没推论到任何明显的效果，但经相当多次推注之后（＞2.8再降黏稠存量）“病症的先兆很快就有明显好转，于是就凹陷的眼窝、裂开的下巴、苍冷的末梢等类似于死亡者的先兆，开始稳定下来并洋溢着光彩；桡淋巴年中病态明显有力。” 在1831年那时候，对时时肌梗死病症给以补容器放射治疗后，并在床旁推论到医护人员的诊断提很高其实是合理而且是相当有意和义的！但无论如何，对于小腿流体力学间歇病态ICU病症来说，要提很高其HRS，简化黏稠管理才是无疑，因为血容存量不足和血容存量相当多对病症都是沾染的（Cecconi et al. 2014）。何时开始补容器？黏稠放射治疗的激活q和公共安全适用范围虽然已有协商认为在时时肌梗死晚期需要透过尽力的黏稠蓬勃发展（Rhodes et al. 2017），但是对于已接纳黏稠蓬勃发展放射治疗的病症，尚无可运用于导师诊断护士终止黏稠蓬勃发展的小腿流体力学测试方式及公共安全适用范围（(Hjortrup et al.2016; Rhodes et al. 2017）。而且，现有也不假定可运用于确实审核时时机制变异与DO2相互间、外周灌注压到与氨供给相互间抵消彼此间的单个生理测试方式或克隆测试方式。当然，给病症补容器使其时时供给存量(CO)缩减，从而缩减DO2，这其实是合理的。CO是脊柱机制（Otto Frank 和 Ernest Starling在100多年前推论到的）和腹腔回流机制（基于Guyton的腹腔容存量消化道脏弹病态回缩力、使腹腔充盈的容存量、腹腔顺理应病态和腹腔系统阻力相互间的彼此间）相互间的生理交互作用的因变存量。也许，只有在时时机制还无法达致Frank-Starling弧线的的平台期，补容器才有可能缩减CO。而无论如何，在Frank-Starling弧线的平台期这一点上，甚至在达致的平台期前，给以腹腔补容器而CO却没见缩减，那补容器则可能是徒劳的，甚至是沾染的。然而，在诊断社则会举办活动里面，在确定脊柱机制所处在Frank-Starling弧线的具置是相当复杂的，同时ICU病症的黏稠重排病态审核即便如此不具终究病态（Monnet et al. 2016）。通过给病症透过完全机械控制、潮气存量＞8ml/kg的合上，而造成的淋巴测压到波形的波动已被成功的验证是可以计算病症的黏稠重排病态的（Monnet et al. 2016）。可是，大多数ICU病症都在接纳脾保护病态合上或者在一定程度上保持一致自主排便举办活动（McConville and Kress 2012; Esteban et al. 2013; Mahjoub et al. 2014），使得病症胸内压到的变异既不比较简单也不恒定，反过来说，这些动态测试方式是不有效的（Monnet et al. 2016）。在日常社则会举办活动里面，大多数ICU护士有时候都把很低血容存量看成举例来说补容器的床旁测试方式，而把不等淋巴压到看成决定是否此后补容器的生理目标（Cecconi et al. 2015）。认为很心律失常到就等于时时肌梗死的说法是有误导病态的。事实上，把不等淋巴压到稳定下来到很高于预定目标值这不一定意味着时时肌梗死已得到忽略，同样，很很低简要预判别的不等淋巴压到阈值也这不一定表明就假定时时肌梗死（Cecconi et al. 2014）。可惜的是，在原先蓬勃发展的ICU病症里面，手脚血压到的变异与脊柱每搏供给存量相互间的生理之外病态变得极度要强，相比之下细菌感染时时肌梗死期间（Dufour et al. 2011; Pierrakos et al. 2012; Lakhal et al. 2013）。因此，对于每个病症来说，不等淋巴压到的目标理应当是个体化的，并结合血乳糖水平、混合成腹腔血氨饱和度、以及腹腔-淋巴二氨化碳分压到差来透过审核（Cecconi et al. 2014）。最后，在麻醉过程里面，对右时时室充盈压到和左时时室充盈压到变异透过审核，可以作为导师进一步麻醉的公共安全千分之。事实上，尽管型式测试方式在计算黏稠重排病态方面这不有效，但在补容器后时时室充盈压到的急剧缩减则表明时时机制已属于Frank-Starling弧线的的平台部分。如何透过补容器？黏稠的药效学和药代流体力学理应当把所有的黏稠都看成药物来对待，因此，在补容器前，ICU护士就理应当审核病症是否只能施用补容器放射治疗。可惜的是，身旁体格核查、胸片、里面时时腹腔压到和尿存量等(相比之下脓毒症病症)对黏稠重排病态计算及导师黏稠放射治疗的有效病态是相当有限的（见表1）。30ml/kg的晚期黏稠蓬勃发展已被建议作为细菌感染时时肌梗死放射治疗的第一步（Rhodes et al. 2017）。一方面，大存量的初始黏稠负荷其实非常简单急病态很低血容存量的稳定下来；另一方面，存量身定做的补容器存量可以防止时时肌梗死忽略之后的尿容器过负荷（Hjortrup et al. 2016）。运用于导师补容器放射治疗来忽略小腿流体力学间歇病态当今方式理应当还包括分次补容器法及床旁的审核试验车，目的就是在于审核病症对前负荷的相关联。每一次透过黏稠致使试验车；完全一致系统设计正如简要所力荐，在大存量麻醉前，给以300至500毫再降的黏稠静滴20至30分钟（Rhodes et al. 2017），审核病症的黏稠重排病态。都只的一项针对术后病症的深入研究结果表明，透过有效的黏稠致使试验车所需小于黏稠容存量为4毫再降/千克，减压到时间最多5分钟（Aya et al. 2015）。原则上来讲，黏稠致使试验车可以防止或降很低不必要的麻醉。然而，它对小腿流体力学的制大约只能通过测存量CO的变异来审核。都只，对于诊断核查只能确实诊断的时时肌梗死病症，力荐ICU护士把脊柱放疗造影更快审核作为审核时时肌梗死一般来说的一线工具，哪怕是稍经训练，护士就可以独立国家进行时（Cecconi et al. 2014; Finfer et al. 2018）。尽管测存量CO或其替代也就是说小腿流体力学工具越来越多，年中系统对脊柱机制还相比之下只能被认为是小腿流体力学间歇病态ICU病症的标准系统对（Cecconi et al. 2015）（见表2）。因此，黏稠致使试验车的结果在小腿流体力学的重排病态(有重排者/无重排者)方面这不一定是不确实的，从而则会随之而来额外的并且这不一定是拒绝接受的黏稠减压到（Cecconi et al. 2015）。都只，一些深入研究通过对每搏供给存量的晚期变异或更快减压到小于腹腔注射的黏稠透过黏稠致使试验车所得到的动态测试方式来审核病症对黏稠致使的重排病态（Marik 2015）。另一方面，黏稠致使的黏稠存量(ml/kg)也则会制大约病症对测试再次出现重排的比率（Aya et al. 2015）。在诊断实践社则会举办活动里面，现有尚无法透过黏稠致使试验车的标准方式可用（Messina et al. 2017; Toscani et al. 2017）。即便如此期盼有愈来愈多的深入研究来对不同亚组（黏稠的一般来说、腹腔注射、麻醉反应速度和重排病态）的黏稠致使试验车透过审核（Aya et al. 2017; Toscani et al. 2017; Bennett et al. 2018）。最后，在一些文献里面写道了几种小腿流体力学试验车方式，在透过黏稠致使前，通过缩减腹腔回流来审核右时时室的前负荷相关联。其里面一种方式就是相反抬腿试验车，该系统设计是把颈部下降的同时上升时双腿，也就是将医护人员的从半卧位改为腿部和颈部属于水平位，同时把双双腿上升时到45°的位置（Monnet and Teboul 2015）。该方式可以从双腿容存量消化道脏里面往脊柱回输大约300ml的血容存量；若此时时时供给存量缩减左右10-15%就可以有效地说明了病症的容存量重排病态。可惜的是，很低部位的颈部创伤、颅内压到再降很高、浅焦虑和灌注压到再降很高等因素则会允许相反抬腿试验车的有效病态。时时肌梗死的危重病病症该给以哪种黏稠？对于时时肌梗死病症来说，完美的黏稠成分理应尽可能与细胞内外容器相似，以支持细胞内人体内，防止心脏机制时时理障碍的愈演愈烈，并可缩减消化道脏内容存量，还可以随着时间的推移而年中，以简化时时供给存量。可惜的是并无法完美的黏稠假定，现有可选用的黏稠大致统称：晶格，胶状，和血制品。后者几乎无法相当完全一致的适理应症，还包括创伤医护人员再次出现时时肌梗死和出血病态时时肌梗死，将不在本近期里面予争辩（Stensballe et al. 2017）。胶状由小分子合组，可在消化道脏内逗留数两星期，缩减胆红素体液，降很低对愈来愈多黏稠的供给。尽管该数学方式不具这不一定的优势，但随后在脓毒症病症里面透过的深入研究对这一观念提出了终究，在脓毒症过程里面，糖萼和肺脏通透病态的改变可能随之而来胶状小分子的外溢（Brunkhorst et al. 2008），从而消除了它的主要优势。胶状又可进一步统称半还原胶状和人体内。前者还包括羟乙基淀粉、右旋糖酐和填充物，并也已被证明为拒绝接受的（Annane et al. 2013）或者是给危重医护人员带来不良的HRS，缩减消化道挫伤的高风险（Myburgh et al. 2012; Perner et al. 2012）。因此，理应当放弃在时时肌梗死病症里面用到半还原胶状。人体内的作用仍存争议。虽然这不一定人体内不具抗炎抗癌的作用（Vincent 2009），同时由于其表面带有电荷和消化道脏肺脏的糖萼电磁力，被认为在消化道脏内的逗留时间愈来愈长（Vincent 2009），但它在危重医护人员里面的作用仍不确实（Finfer et al. 2004; Caironi et al. 2014）。人体内的用到与不等淋巴压到的提很高有关，并需要减压到的黏稠容存量很小，但死亡者的相比高风险与减压到晶尿容器相似（Caironi et al. 2014）。SAFE深入研究里面的预判别亚组分析表明，对诱发脑挫伤病症理应防止用到人体内。有关人体内的争论不休仍在此后，而在时时肌梗死病症里面用到人体内的另一个愈来愈公共安全的指征则是出血病态（Salerno et al. 2013）。黏稠放射治疗的另一种容器是晶尿容器，它由水和电磁场合组。生理盐水是最早运用于人体的晶格盐酸。其好处是盐类溶解度很高，体液很高，可随之而来消化道有毒和很高氯病态酸里面毒的愈演愈烈（Yunos et al. 2015）。后来又中上了几种抵消盐盐酸，如：乳糖林格氏容器(Hartman盐酸)、乙酸林格氏容器和PlasmaLyte。这几种容器的盐类溶解度正常，体液偏很低（280-294），用乳糖或苯甲酸作为内置对，以保持一致黏稠的电里面病态。都只发表的两项随机深入研究，审核了抵消盐酸与生理盐水的作用。即SPLIT试验车，在4家ICU里面透过，结果显示四支相互间以外无明显优势（Young et al. 2015）。SMART试验车是一项单里面时时深入研究（在一家医学里面时时的5个ICU内透过），也得到了同样的结果，用到抵消盐酸和生理盐水在死亡者率或消化道挫伤方面以外无差异（Semler et al. 2018）。同时SMART试验车还发现，用到PlasmaLyte黏稠组的病症在非消化道脏替代放射治疗天数、以及消化道脏胃癌和死亡者率的综合病态结果里面有测量误差差异（Semler et al. 2018）。除此以外试验车都是随机一组的，结果以外为阴病态，这也可能是因为四支病症的麻醉存量相比很小起因（麻醉存量的里面位数小于2再降）。尽管还欠缺确实的证据，但抵消盐酸不具这不一定的优势，与理领域生理盐水相比，在大存量减压到后，抵消盐酸不假定很高氯病态酸里面毒的高风险。因此，抵消盐酸可能是时时肌梗死病症补容器放射治疗的一线最佳选择。假设黏稠是时时肌梗死病症蓬勃发展放射治疗的关键合组部分。补容器放射治疗早就愈演愈烈趋向，从大存量补容器转向了愈来愈有针对病态和个体化的补容器。我们理应当把黏稠看成一种药物来对待，在补容器前理应当透过前负荷相关联审核，并对病症的前负荷相关联/CO重排病态透过年中审核。给以补容器放射治疗的同时，理应当及时对时时肌梗死的诊断和人体内征象透过系统对。尽管欠缺确实的证据，抵消晶尿容器仍是适合时时肌梗死病症的最佳黏稠，理应当被完全防止用到半还原胶状。